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介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定等届出様式
介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定等届出様式
令和4年に厚生労働省より示された様式を使用しております。
申請・届出
- 指定申請書【第1号様式】 [Excelファイル/29KB]
- 変更届出書【第2号様式】 [Excelファイル/23KB]
- 再開届出書【第2号の2様式】 [Excelファイル/21KB]
- 廃止・休止届出【第3号様式】 [Excelファイル/24KB]
- 指定更新申請書【第4号様式】 [Excelファイル/26KB]
付表
参考様式
- 参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル/107KB]
- 参考様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル/305KB]
- 参考様式2 平面図 [Excelファイル/12KB]
- 参考様式3 設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]
- 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
- 参考様式5 誓約書 [Excelファイル/15KB]