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介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定等届出様式
介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定等届出様式
令和4年に厚生労働省より示された様式を使用しております。
申請・届出
- 指定申請書【第1号様式】 [Excelファイル／29KB]
- 変更届出書【第2号様式】 [Excelファイル／23KB]
- 再開届出書【第2号の2様式】 [Excelファイル／21KB]
- 廃止・休止届出【第3号様式】 [Excelファイル／24KB]
- 指定更新申請書【第4号様式】 [Excelファイル／26KB]
付表
参考様式
- 参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル／107KB]
- 参考様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル／305KB]
- 参考様式2 平面図 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式3 設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
- 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
- 参考様式5 誓約書 [Excelファイル／15KB]
