国民健康保険の保険給付

病気やケガのとき　医療費が高額のとき　出産・死亡・移送　保険が使えないとき

保険給付

(1) 病気やケガをしたとき

自己負担割合(一部負担金)

• 義務教育就学前　2割
• 義務教育就学以上69歳以下　3割
• 70歳以上75歳未満現役並み所得者の場合は3割現役並み所得者以外の場合は2割

＜現役並み所得者とは＞

　同一世帯に課税所得145万円以上の70歳以上の国保被保険者がいる人です。
　だだし、次のいずれかの場合は、「一般」の区分と同様となり2割負担になります。

• 70歳以上の国保被保険者が同一世帯に1人で75歳以上の人(長寿医療制度該当者)がいない場合で年収383万円未満であると申請した場合
• 70歳以上の国保被保険者が同一世帯に2人以上いる場合で、その該当者の収入合計が520万円未満であると申請した場合
• 70歳以上の国保被保険者が同一世帯に1人で75歳以上の人(長寿医療制度該当者)がいる場合で、その該当者の収入合計が520万円未満であると申請した場合

病気やケガをしたときは、医療機関等でマイナ保険証または資格確認書、被保険者証（有効期限まで使用可能）を提示すれば、上記の一部負担金を支払うだけで次のような医療を受けられます。

• 診療
• 入院・看護
• 医療処置・手術などの治療
• 在宅医療・看護
• 薬や治療材料の支給
• 訪問看護

医師が必要ないと判断するものは、国保では扱えません。

入院したときの食事代

入院したときは、食費の一部を負担していただき、残りを国保が負担します。

入院時食事代の標準負担額

• 一般(下記以外の人)　1食460円
• 住民税非課税世帯または低所得2

  過去1年間の入院が90日以内　1食210円

  過去1年間の入院が91日以上　1食160円

• 低所得1　1食100円

  マイナ保険証を保有していない住民税非課税世帯、低所得1・2の人は、病院窓口で「限度額適用・標準負担額認定証」の提示が必要です。国保窓口に交付申請をしてください。

療養病床に入院する場合の食費・居住費

65歳以上の高齢者が療養病床に入院する場合は、食費・居住費を自己負担します。標準負担額は、次のとおりです。

＜食費(1食につき)＞

• 一般(下記以外の人)　 460円
• 低所得2　210円
• 低所得1　130円
• 老齢福祉年金受給者　100円

＜居住費(1日につき)＞

• 一般(下記以外の人)　370円
• 低所得2　370円
• 低所得1　370円
• 老齢福祉年金受給者　負担なし

入院時に負担した食事代は高額療養費の対象外です。

いったん全額自己負担になるとき

次の場合はいったん全額自己負担になりますが、国保窓口に申請し、審査決定すれば、自己負担分を除いた額があとから支給されます。

• 急病などやむを得ない事情で国保を扱っていない医療機関にかかったときやマイナ保険証または資格確認書、被保険者証（有効期限まで使用可能）を持たずに治療を受けたとき。
• コルセットなどの治療用装具(医師が必要と認めた場合)
• 骨折や捻挫などで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき。
• 輸血のための生血代（医師が必要と認め、病院を通じて購入した場合）
• はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき（医師が必要と認めた場合）。
• 海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき（治療目的の渡航を除く。）。

(2) 医療費が高額になったとき

同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます

高額療養費

70歳未満の人の場合

下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

（同一世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して限度額を超えた分があとから支給されます。）

 

自己負担限度額（月額）

所得	区分	過去12か月の高額療養費支給が3回目まで	過去12か月の高額療養費支給が4回目以降
所得901万円超	ア	252,600円+（医療費－842,000円）×1％	140,100円
所得600万円超901万円以下	イ	167,400円+（医療費－558,000円）×1％	93,000円
所得210万円超600万円以下	ウ	80,100円+（医療費－267,000円）×1％	44,400円
所得210万円以下（住民税非課税世帯を除く）	エ	57,600円	44,400円
住民税非課税世帯	オ	35,400円	24,600円

 

70歳以上75歳未満の人の場合

70歳以上74歳未満の人は、外来（個人単位）の自己負担限度額を適用後、入院+外来（世帯単位）の自己負担限度額を適用します。なお、現役並み所得1から3に該当する方の自己負担限度額は、入院＋外来（世帯単位）のみ、低所得者1・2に該当する方の自己負担限度額に過去12か月間の高額療養費の支給が4回目以上になったことによる自己負担限度額の減額はありません。75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の自己負担限度額がそれぞれ2分の1になります。

　マイナ保険証を保有していない低所得1・2の人は、病院窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。国保窓口に交付申請をしてください。

 

外来のみ（個人単位）　※過去12か月間の高額療養費支給について

所得区分	自己負担限度額（月額）
一般（課税所得145万円未満等）	18,000円
低所得者2（同世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人）	8,000円
低所得者1（同世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人）	8,000円

 

外来+入院（世帯単位）　※過去12か月間の高額療養費支給について

所得区分	3回目までの自己負担限度額（月額）	4回目以降の自己負担限度額（月額）
現役並み所得者3（課税所得690万円以上）	252,600円+（医療費－842,000円）×1％	140,100円
現役並み所得者2（課税所得380万円以上）	167,400円+（医療費－558,000円）×1％	93,000円
現役並み所得者1（課税所得145万円以上）	80,100円+（医療費－267,000円）×1％	44,400円
一般（課税所得145万円未満等）	57,600円	44,400円
低所得者2（同世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人）	24,600円	24,600円
低所得者1（同世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人）	15,000円	15,000円

 

70歳未満と70歳以上が同一世帯の場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合は、合算することができます。
70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

高額な治療を長期間継続する必要がある特定疾病については、自己負担限度額が1医療機関につき、1か月10,000円までとなります。
「特定疾病療養受療証」の提示が必要ですので、国保窓口に申請してください。

＜厚生労働大臣指定の特定疾病＞

• 人工透析を必要とする慢性腎不全

         70未満の上位所得者の自己負担額は、1か月20,000円になります。

• 先天性血液凝固因子障害
• 血液凝固因子製剤の投与が原因するHIV感染症

「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」

入院時に「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関窓口にて提示（マイナ保険証を使用される方は受付時に電子資格確認をします。）すると、一医療機関ごとの窓口負担は限度額までになります。マイナ保険証を保有されていない方は、事前に国保窓口に認定証の交付申請をしてください。
申請には、申請者の本人確認ができる書類、印鑑が必要です。
保険税の納付状況に応じては交付できない場合があります。

 

(3) 出産・死亡・移送

出産育児一時金

国保の加入者が出産したときに支給されます。妊娠12週（85日）以上であれば、死産・流産でも支給されます。

（他の医療保険から出産育児一時金が支給される人は、国保からは支給されません。）

出産育児一時金の受領委任払制度
出産育児一時金を被保険者に代わって医療機関が受取る制度。
委任払制度を利用される人は、申請者の本人確認ができる書類をもって国保窓口にお越しください。

葬祭費

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に支給されます。

移送費

緊急やむを得ず医師の指示により重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき、申請して国保が必要と認めた場合に支給されます。

(4) 保険が使えないとき

次の場合は、国保（マイナ保険証または資格確認書、被保険者証（有効期限まで使用可能））が使えません。ご注意ください。

病気とみなされないもの

• 健康診断・人間ドック
• 正常な妊娠・出産
• 経済上の理由による妊娠中絶
• 予防注射
• 美容整形
• 歯列矯正

他の保険が使えるとき

• 業務上（仕事、通勤途上）の病気やケガ

　→労災保険の対象になります。

給付の制限

• けんか、泥酔など著しい不行跡によるケガや病気
• 故意の事故や犯罪行為によるケガや病気
• 医師や国保の指示に従わなかったとき