本文
地域密着型サービス事業者指定等届出様式
地域密着型サービス事業指定等届出様式
申請・届出
「川南町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則（平成18年川南町規則第6号）」により定めている様式です。
- 指定申請書【様式第1号】 [Wordファイル／21KB]
- 変更届出書【様式第2号】 [Wordファイル／20KB]
- 廃止・休止・再開届出書【様式第3号】 [Wordファイル／16KB]
- 指定辞退届出書【第4号様式】 [Wordファイル／16KB]
- 指定更新申請書【第5号様式】 [Wordファイル／22KB]
川南町介護保険法に基づく指定地域密着型サービスの人員、設備及び運営に係る基準に関する条例 [PDFファイル／455KB]
付表
厚生労働省より示された様式です。
付表1 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／35KB]
付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル／38KB]
付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル／38KB]
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／49KB]
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／42KB]
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／39KB]
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 [Excelファイル／48KB]
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／34KB]
付表8 複合型サービス事業所 [Excelファイル／51KB]
付表9 地域密着型通所介護 [Excelファイル／31KB]
付表10 居宅介護支援事業所 [Excelファイル／37KB]
参考様式
厚生労働省より示された様式です。
（参考様式1 勤務表）
参考様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 [Excelファイル／305KB]
参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／198KB]
参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護 [Excelファイル／321KB]
参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／191KB]
参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／222KB]
参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
参考様式1-10 勤務表 療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 [Excelファイル／104KB]
参考様式1-12 勤務表 汎用 [Excelファイル／137KB]
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
